(所有 * 部份,必須填寫)  
填寫參賽者資料
團體名稱:  *
聯絡人資料
姓:  * 名:  *
地址:  * 傳真:  *
電話:  * 團體電郵:  *
職位:  * 個人電郵:  *
第一部份:參加者資料
01 參加者資料
智障參賽者
請選擇參賽距離 (詳情請參閱「比賽組別」):  *    三公里
   五公里

預計完成時間 / 以往比賽紀錄:  * 秒        

 (曾參與上屆者,可參考網頁的「比賽成績」或填上最新資料)

姓:  *
名:  *
性別:  *    男   
出生日期: (日/月/年) *
身份證/其他證件號碼
(首4字元包括英文字母):  *
電話:  
T恤尺碼:   加細    細   
大    加大    雙加大
出席各區運動場長跑訓練 (晚上7-9):
屯門鄧肇堅21/11(二) 沙田23/11(四) 小西灣28/11(二)
斧山道30/11(四) 巴富街5/12(二) 香港仔7/12(四)
 
伴跑員
伴跑員安排 參賽團體自行安排
需要大會配對 (無須填寫下列資料。另見下註及「伴跑員安排資料」)
姓:  
名:  
性別:      男   
出生日期:   (伴跑員必須年滿14歲或以上* )
電話:  
預計完成時間:
T恤尺碼:   加細    細   
大    加大    雙加大
註:
*伴跑員必須於比賽當日年滿14歲或以上;而未滿18歲者,必須簽署及交回連結之「未滿18歲伴跑員及家屬/監護人聲明書」

1) 參賽者若自行安排伴跑員,可邀請一起出席訓練。
2) 如由大會配對伴跑員,團體於收到有關配對的資料後,須自行聯絡,商討訓練安排。
3) 參賽者於比賽日必須符合組別要求年齡。
第二部份:費用
智障參賽者總人數:  * 費用合共(@$30 X人):  *
付款銀行名稱:   支票號碼:  
費用請以支票郵寄往:
香港仔惠福道4號東華三院賽馬會復康中心D座地下高層DUG 12室
信封請註明「東華三院「奔向共融」—香港賽馬會特殊馬拉松2018 籌備委員會」,支票收款人為「東華三院」。請於支票背面註明所屬團體或特殊學校名稱及參加人數。
第三部份:出席活動簡介會
本團體:  *      會    不會   派代表出席2018年1月6日(星期六)上午9時30分,於香港仔惠福道4號東華三院賽馬會復康中心E座禮堂舉行之活動簡介會。
(選手包亦於當日上午10時30分至下午4時於相同地點派發)
第四部份:聲明

本團體同意報名表上所列之參加者(包括智障參賽者及伴跑員)參與是次活動及訓練,並聲明所有參加者健康良好,並無任何疾病以致不宜參與。本團體亦已徵得各智障參賽者家屬及伴跑員同意承擔參加者之風險及責任;並無權因參與上述活動引致之意外、死亡、或任何形式的損失向東華三院、協辦團體及贊助商索償或追究責任。

本團體同意東華三院在推廣及宣傳是次活動而使用參加者之肖像、錄像和接受訪問。此外,並同意東華三院將有關參加者之資料提供予計時系統承辦商或協辦團體作資料處理。


最後,本團體授權東華三院及協辦團體在參賽期間如參加者遇到意外或身體不適時作全權處理。

   同意